Холестаз — симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Кожный зуд при холестазе

Практически все заболевания, связанные с нарушением экскреции желчи по желчевыводящим путям, провоцируют возникновения кожного зуда. Нередко он является одним из первых, а порой и ведущих симптомов холестаза, резко понижающих качество жизни пациента.

Считается, что в патогенезе развития кожного зуда может быть задействовано несколько компонентов:

  • Повышение в крови (и соответственно в коже больных) концентрации желчных кислот. Установлено, что наибольшую роль здесь играет не раздражение нервных волокон, а общая гепатотоксичность желчных кислот из-за их повреждающего действия на клеточные оболочки гепатоцитов. Это в свою очередь ведет к попаданию содержимого разрушенных гепатоцитов в общий кровоток.
  • Повышение уровня эндогенных опиоидов, и раздражение ими μ-рецепторов. Именно на этом основан терапевтический эффект использования антагонистов опиоидных рецепторов.
  • Влияние аутотаксина и лизофосфатидной кислоты. Суть этого явления заключается в отсоединении холина от фосфолипидного соединения лизофосфатидилхолина с образованием лизофосфатидной кислоты, вызывающей зуд. Поэтому использование ее ингибиторов оказывает выраженный терапевтический эффект.

Как лечить пациентов с кожным зудом при холестазе?

Оптимальным вариантом терапии является устранение непосредственных причин холестаза (заболеваний печени и желчевыводящих путей), а также дополнительное (при необходимости) использование групп нижеперечисленных препаратов. В некоторых случаях бывает достаточно организации хорошего билиарного дренажа, но при внутрипеченочном стазе приходится обращаться к медикаментозной терапии:

  • Холестипол и холестирамин (производные желчных кислот) относятся к первой линии препаратов, назначаемых при умеренном и сильном кожном зуде. Они снижают концентрацию желчных кислот за счет понижения их реабсорбции в просвете кишечника (реакции ингибирования всасывания и связывание анионов). Но существуют и другие, еще до конца не изученные механизмы их действия (например, уменьшение зуда при уремических, полицитемических заболеваниях и т.д.). Оптимальная дозировка достаточна широка и составляет 4-16г в сутки. Но следует иметь в виду, что эти препараты могут вызывать запоры, повышать всасывание тиазидных диуретиков, пропаназола, варфарина, дигоксина.
  • Урсодезоксихолевая кислота – желчная кислота природного происхождения. Механизм ее воздействия полностью не установлен, но считается, что она переводит часть желчных кислот в гидрофильные формы, что облегчает их дальнейшее выведение из организма. Чаще всего используется при первичном билиарном циррозе. Дозировка может варьировать индивидуально от 15 до 30мк/кг в сутки (в три приема).
  • Рифампицин участвует в конкурентном захвате с желчными кислотами гепатоцитами, тем самым снижая их токсическое воздействие, а также вызывает глюкуронизацию и 6-альфа-гидроксиляцию соединений жирных кислот. Назначают его обычно в дозе 300-600 мг в сутки.
  • Назначение антагонистов опиоидных рецепторов может быть в виде инъекций (налоксон), пероральных препаратов (налмефен 60-120 мг в сутки, налтрексон – 12,5-50мг в сутки). Препараты этой группы, как правило, переносятся хорошо, но прием их может растягиваться по времени до 2 месяцев до полного купирования симптомов. Также одним из негативных побочных эффектов этих препаратов может появление неконтролируемых болевых синдромов различного генеза (артритических, вертебральных, неврологических, герпетических и т.д.).
  • Совместное применение метотрексата с колхицином значительно снижает интенсивность зуда при билиарном циррозе
  • Неплохой эффект дает фенобарбитал (его также можно назначать пациентам на ночь в виде корвалола, валокордина и т.п.)
  • Назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) – сертралина, флуоксетина, прозака, пароксетина – 75-100мг/сутки. Эти же препараты нередко бывают эффективны и при зуде иного генеза.

Другие методы лечения кожного зуда при холестазе могут включать:

  • Фототерапию (облучение ультрафиолетовыми лучами — UV–B).
  • Плазмаферез.
  • Назначение пропофола – седативного анестека в субгипнотической дозе.
  • Назначение андрогенов (станозолола, метилтестостерона, норетандролона и других).
  • Использование дельта-9-тетрагидроканнабинола.
  • Трансплантация печени при тяжелых формах поражения печени с выраженным холестазом

В каждом случае приходится индивидуально подбирать препарат, но все же существуют определенные критерии назначения лечения в зависимости от тяжести зуда (он не всегда бывает прямо пропорционален тяжести холестаза).

Зуд легкой степени обычно сначала пытаются уменьшить путем назначения антигистаминных препаратов, теплых фитованн.

При умеренном и выраженном кожном зуде назначают холестипол или холестирамин, при отсутствии эффекта – рифампицин, на ночь фенобарбитал (до 90мкг), также можно дополнительно назначать урсодезоксихолевую кислоту. Если выше перечисленные средства неэффективны, добавляют колхицин с метотрексатом. При отсутствии эффекта назначают антагонисты опиоидов.

Сильный зуд кожного покрова тела при холестазе

Состояние холестаза или застоя желчи возникает достаточно часто. Возникает обычно при развитии патологий в области желчевыводящих путей и протоков печени, которые приводят к обструкции желчных путей и нарушениям оттока желчи. Одним из самых неприятных и беспокоящих симптомов этой патологии считается возникающий кожный зуд тела. Он может быть различного характера от легких форм до крайне тяжелых проявлений. Тяжелые формы приводят к нарушению нормального образа жизни больного и расстройству социальной адаптации.

Читайте также:  Офтальмологическая клиника ХАНГИЛЬ, Давайте узнаем о заболеваниях сетчатки и о детском косоглази; KI

Современные исследования не дали определенных результатов в отношении взаимосвязи между зудом кожного покрова и холестазом. Наиболее часто предполагают, что сильный кожный зуд возникает из-за накопления желчных кислот и возбуждения опиоидных рецепторов.

Сильный кожный зуд тела вызывают желчные кислоты

  • сильный кожный зуд тела может не проявляться, несмотря на наличие холестаза и высокой концентрации желчных кислот в плазме крови;
  • симптом может спонтанно пропадать, несмотря на холестаз и плохие анализы крови;
  • концентрация желчных кислот и холестаз могут совершенно не соответствовать интенсивности проявления зуда.

Эндогенные опиоиды и возникновение кожного зуда тела — это еще одна теория, которая рассматривается учеными в свете последних разработок в области гепатологии. Таким образом, можно утверждать, что кожный зуд тела вызывают не только желчные кислоты, которые накапливаются в крови, но и ряд других патогенных веществ.

Возникновение кожного зуда при холестазе в последнее время все чаще связывают с воздействием этих веществ. Дело в том, что назначение лекарственных препаратов производных опиоидов вызывает возникновение зуда даже у практически здоровых людей. При возникновении застойных явлений происходит усиление продуцирования организмом собственных опиатов, что приводит к возникновению этого проявления. При применении в лечении лекарственных средств антагонистов опиоидных рецепторов наблюдается значительное улучшение.

Влияние лизофосфатной кислоты на кожный зуд при застое желчи также постоянно изучается. Отмечено что при возникновении интенсивного симптома наблюдается повышение уровня лизофосфатной кислоты в анализах крови.

Как можно лечить кожный зуд без внешних проявлений?

Как указывается во многих авторитетных источниках, зуд без кожных проявлений может указывать на патологию внутренних органов и эндокринной системы. Самые распространенные его причины — сахарный диабет и цирроз печени. Также в группу риска входят лица, страдающие гепатодистрофией и склерозом желчных протоков. Как можно лечить кожный зуд без внешних проявлений — какие лекарственные средства можно использовать для нормализации состояния эпидермиса? Конечно, в первую очередь следует заняться лечением основного заболевания. При запущенных стадиях патологии печеночную обструкцию с помощью лекарств устранить невозможно, поэтому проводиться дренаж желчи с устранением билиарной гипертензии хирургическим путем. При выздоровлении от основного заболевания зуд кожного покрова пропадает. При формах холестаза не связанных с обструкцией желчевыводящих путей обычно помогают лекарственные препараты, устраняющие сам симптом.

Достаточно тяжело оценить эффективность различных методов лечения, так как клинический симптом является субъективным ощущением больного и оценивается всеми по-разному. Однако в последнее время появилась современная аппаратура способная измерить интенсивность проявлений. Хотя у разных исследователей используется различная шкала измерений, поэтому привести все исследования к общему результату не представляется возможным.

У некоторых больных проявление симптомов прекрасно купируется проведением мероприятий неспецифического характера. Различные процедуры, такие как теплые ванны, успокаивающие средства, крема и мази эффективны лишь при легком проявлении, в других случаях они не приносят результатов. Для лечения тяжелых форм необходимо применение других методов.

Лечение зуда при холестазе производными желчных кислот

При умеренных и тяжелых формах эффективно применение холестинола и холестирамина. Препараты безопасны при приеме и не имеют побочного действия на организм. Эти средства действуют, связывая анионы вредных веществ в просвете кишечника. При этом они не всасываются и не абсорбируются. Лекарственные средства данной группы способны связать и вывести до 90% желчных кислот. Эффективность проявляется и при возникновении симптомов нехолестатической природы, например, при почечной недостаточности, уремии. Один из недостатков — крайне неприятный вкус, что несколько затрудняет прием, например, детьми. Также могут быть запоры и усиление всасывания некоторых лекарств.

Но, несмотря на это лечение зуда при холестазе производными желчных кислот является наиболее эффективным и прогрессивным методом терапии в долгосрочной перспективе.

Зуд при холестазе лечат и приемом «Рифампицина», что доказано многочисленными клиническими исследованиями. Для достижения результата препарат принимается по 300-600 мг в сутки. «Рифампицин» стимулирует обменные процессы в клетке, что приводит к разрушению желчных кислот. Однако, «Рифампицин» крайне редко применяют из-за опасности возникновения осложнений в виде гепатита или тяжелой идиосинкразии.

Антагонисты опиоидных рецепторов: среди часто применяемых препаратов следует выделить парентеральный «Налоксон», «Налмефен» и «Налтрексон» для приема внутрь. Применение этих лекарств значительно снижает зуд кожных покровов. В результате исследований выяснилась что применение этих препаратов эффективно, и они не хорошо переносятся не вызывая значительных побочных эффектов. Синдром отмены был замечен только у «Налмефена», хотя этот препарат не применяется, а лишь находится на стадии тестирования. С синдромом отмены обычно справляются, останавливая парентеральное введение препаратов и переходя на прием их перорально. Среди других побочных эффектов наблюдалось резкое усиление болевого синдрома при наличии у больного болей различного происхождения. Сложность в том, что возникновение этого синдрома непредсказуемо и не подается контролю.

Читайте также:  Артоксан - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (уколы в ампулах для инъекций 2

Препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты. Эта кислота естественного происхождения и входит в группу желчных кислот. Принято считать, что эффект ее действия основан на конкурирующем взаимодействии с эндогенными желчными кислотами. Связь между применением препарата и прекращением кожного зуда до сих пор четко не выяснена. При приеме в малых дозах препарат не приводит к улучшению состояния, поэтому используется только в высоких дозировках, которые приводят к значительному облегчению проявлений заболевания.

Другие препараты, используемые при лечении холестатического зуда.

Отмечено снижение зуда кожных покровов тела при применении комплексного лечения с использованием «Колхицина» и «Метатрексата». Также отмечается улучшение состояния при использовании «Фенобарбитала». Снижает проявление симптома и прием ингибиторов обратного захвата серотонина.

Среди физиопроцедур отмечено положительное воздействие ультрафиолетовых лучей на уменьшение симптомов. Механизм воздействия этой процедуры мало понятен, но существует мнение, что при воздействии ультрафиолета снижается чувствительность кожи к воздействию различных химических веществ.

Положительную динамику на уменьшение проявлений выявило введение «Пропофола» – седативного анестетика. Действие препарата связано с его влиянием на рога спинного мозга.

Трансплантация печени.

В случаях, когда холестатический зуд приобретает невыносимый, постоянный, не купируемый характер и хирургические методы также не помогли, может быть показана трансплантация печени. Симптом является относительным показанием для столь масштабного хирургического вмешательства, хотя новая правильно работающая печень избавляет пациента от проявлений.

Итак, основным моментом лечения при появлении такого симптома как холестатический зуд является лечение основного заболевания. В тоже время нет однозначного лечения для самого симптома, оно определяется степенью тяжести проявления и эффективностью в данном случае каждого конкретного препарата.

Холестаз

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (1)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Заболевания печени, желчного протока или поджелудочной железы могут привести к холестазу.

Кожа и белки глаз выглядят желтыми, появляется зуд кожи, темная моча, а стул может приобрести светлую окраску и необычно дурной запах.

Для установления причины необходимы лабораторные исследования и часто визуализирующие обследования.

Лечение зависит от причины, но лекарственные препараты могут помочь облегчить зуд.

При холестазе отток желчи нарушен где-то между клетками печени (которые вырабатывают желчь) и двенадцатиперстной кишкой (начальным сегментом тонкой кишки). Когда выведение желчи прекращено, пигмент билирубин (ненужный продукт, образующийся при разложении старых или поврежденных эритроцитов) попадает в кровоток и накапливается в крови. Обычно билирубин соединяется в печени с желчью, переносится через желчные протоки в пищеварительный тракт и выводится из организма. Большая часть билирубина выводится с каловыми массами, но небольшое количество выводится с мочой.

Изображение печени и желчного пузыря

Воротная вена получает кровь от всего кишечника, а также от селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря, и несет эту кровь в печень. После входа в печень воротная вена разделяется на правую и левую ветви, а затем на мельчайшие каналы, которые проходят через всю печень. Когда кровь покидает печень, она течет обратно в общую систему кровообращения через печеночную вену.

Причины

Причины холестаза подразделяют на две группы: внутрипеченочные и внепеченочные.

Внутрипеченочные причины

Причины включают острый гепатит, алкогольную болезнь печени, первичный билиарный холангит с воспалением и рубцеванием желчных протоков, цирроз вследствие вирусного гепатита B или C (также с воспалением и рубцеванием желчных протоков), применение некоторых лекарственных препаратов (например, амоксициллина/клавуланата, хлорпромазина, азатиоприна и пероральных контрацептивов), влияние гормонов на отток желчи во время беременности (состояние, носящее название холестаз при беременности), а также злокачественная опухоль, распространившаяся в печень.

Внепеченочные причины

Причины включают камень в желчном протоке, сужение (стриктуру) желчного протока, рак желчного протока, рак поджелудочной железы и воспаление поджелудочной железы (панкреатит).

Симптомы

Желтуха, темная моча, стул светлого цвета и генерализованный зуд являются характерными симптомами холестаза. Желтуха представляет собой пожелтение кожи и глаз, возникающее в результате избыточного накопления билирубина в коже, а темная моча появляется в результате избыточного выведения билирубина почками. Кожный зуд, возможно, обусловлен накоплением продуктов желчи в коже. Расчесывание может повредить кожу. Стул может стать светлым вследствие заблокированного выделения билирубина в кишечник, что препятствует его выведению из организма с каловыми массами. Каловые массы могут содержать слишком много жира (состояние, называемое стеатореей) вследствие того, что желчь не может попасть в кишечник, чтобы помочь переваривать жир, поступающий с пищей. Содержащие жиры каловые массы могут необычно дурно пахнуть.

Читайте также:  Флебофа - инструкция по применению, описание, отзывы пациентов и врачей, аналоги

Недостаток желчи в кишечнике также означает, что кальций и витамин D плохо поглощаются. Если холестаз сохраняется на протяжении некоторого времени, то недостаток этих веществ может привести к потере костной ткани. Витамин К, необходимый для свертывания крови, также плохо абсорбируется в кишечнике, что вызывает тенденцию к появлению кровотечений.

Затяжная желтуха вследствие холестаза приводит к тому, что кожа приобретает землистый цвет, и к образованию в коже желтых жировых отложений. Наличие других симптомов, например, боли в животе, потери аппетита, рвоты или повышенной температура, зависит от причины холестаза.

Диагностика

Если результаты анализа крови отклоняются от нормы, проводятся визуализирующие обследования, обычно ультразвуковое исследование

Иногда биопсия печени

Врач подозревает наличие холестаза у людей с желтухой и на основании симптомов и результатов физикального обследования пытается определить, находится ли причина в печени или вне печени.

Недавнее применение лекарственных препаратов, которые могут вызывать холестаз, позволяет предположить, что причина находится в печени. Появление небольших паукообразных кровеносных сосудов, заметных на коже (называемых паукообразной ангиомой), увеличение селезенки и накопление жидкости в брюшной полости (асцит), то есть симптомы хронической болезни печени, также позволяют предложить наличие причины в печени.

Результаты обследования, которые позволяют предположить наличие причины вне печени, включают в себя определенные виды боли в животе (например, периодическую боль в верхней правой части брюшной полости и иногда также в правом плече) и увеличение желчного пузыря (пальпируемый во время физикального обследования или обнаруженный посредством визуализирующих исследований).

Некоторые результаты обследования не позволяют определить, где находится причина — в печени или вне печени. К ним относится злоупотребление алкоголем, потеря аппетита, тошнота и рвота.

Как правило, анализы крови делаются для измерения уровней двух ферментов (щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы), которые у людей с холестазом очень высокие. Анализ крови, измеряющий уровень билирубина, указывает на степень тяжести холестаза, но не на его причину.

Визуализирующее исследование, обычно ультразвуковое исследование, проводится практически всегда, если в результатах анализа крови наблюдаются отклонения от нормы. Компьютерная томография (КТ) или в некоторых случаях магнитно-резонансная томография (МРТ) может проводиться в дополнение к ультразвуковому исследованию или вместо него. Если есть основания полагать, что причина, находится в печени, то можно сделать биопсию печени, которая обычно позволяет поставить диагноз.

Если есть основания полагать, что причиной, по-видимому, является блокада желчных протоков, то необходимы более четкие изображения этих протоков. Как правило, проводится одна из следующих процедур:

ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография): Гибкий зонд с оптической системой (эндоскоп) проводят через рот в тонкую кишку, а рентгеноконтрастное вещество (которое видно в рентгеновских лучах) вводят через зонд в желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Затем проводят рентгенологическое исследование.

МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография): МРХПГ представляет собой МРТ желчных протоков и протоков поджелудочной железы, проводимую с помощью специализированных методик, которые заставляют жидкость в протоках выглядеть яркой, в то время как окружающие ткани выглядят темными.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование: Изображения получают путем введения установленного на гибкий зонд с оптической системой (эндоскоп) ультразвукового датчика через рот в тонкую кишку.

Лечение

При закупорках желчных протоков — хирургическое вмешательство или эндоскопия

Закупорки в самой печени можно лечить различными способами, в зависимости от причины

При зуде — холестирамин

Обычно закупорку желчных протоков можно лечить с помощью хирургического вмешательства или эндоскопии (используя гибкий зонд с оптической системой и присоединенными хирургическими инструментами).

Закупорку в самой печени можно лечить различными способами, в зависимости от причины. Если есть подозрение, что причиной является лекарственный препарат, то врач отменяет его применение. Если причиной является острый гепатит, то холестаз и желтуха обычно исчезают после излечения гепатита. При холестазе советуют избегать или прекратить использовать любые вещества, которые токсичны для печени, например, алкоголь и определенные лекарственные препараты.

Принимаемый перорально холестирамин можно применять для лечения зуда. Этот препарат связывается с определенными компонентами желчи в кишечнике, благодаря чему они не могут быть повторно абсорбированы и не раздражают кожу.

За исключением случаев тяжелого поражения печени, прием витамина К может улучшить свертывание крови.

Препараты кальция и витамина D часто принимают, если холестаз сохраняется, но они не очень эффективны для предотвращения потери костной ткани.

Ссылка на основную публикацию
Хлорфенамина малеат инструкция по применению, аналоги МедВизор
Хлорфенамина малеат Хлорфенамина малеат (форма — таблетки) соответствует группе анальгетики. Важные особенности лекарственного средства из инструкции по применению: Чем растворить...
Хламидиоз причины, признаки и симптомы, диагностика и лечение у женщин и мужчин
Чем опасен хламидиоз? Урогенитальный хламидиоз — самое распространенное заболевание, передающееся половым путем. Ежегодная заболеваемость в мире составляет 89 млн. людей....
Хламидиоз у кошек симптомы и лечение, опасность для человека 1
Хламидиоз у кошек Возбудитель хламидиоза Большинство владельцев пушистых котов и кошек любят погладить своих питомцев и подержать на руках. Особенно...
ХОБЛ и бронхиальная астма распространенные мифы и заблуждения
5 мифов о лечении бронхиальной астмы и ХОБЛ Астма у детей и взрослых. Какие ингаляторы эффективны? По данным Всемирной организации...
Adblock detector