Язычные миндалины — Lingual tonsils

Рак миндалин

Мнение врача

Заведующая лечебным отделением TomoClinic и лучевой терапевт высшей квалификационной категории Наталья Серегина так говорит о раке миндалин:

«Наша клиника гордится специалистами, у которых есть многолетний успешный опыт борьбы с раком миндалин. TomoClinic — это современный онкологический центр на территории Украины (Кропивницкий), где лечат рак миндалин сочетанием различных методик. Особенный результат для этой локализации рака показывает комбинация лучевой и химиотерапии. Врачи учитывают стадию заболевания, чтобы предпринять верные шаги по терапии опухоли миндалин».

Что такое рак миндалин?

Рак миндалин — это опухоль злокачественного характера, которая формируется из слизистой оболочки корня языка, гланд или нёба. Миндалины состоят из лимфоидной ткани, образуют в ротоглотке специальное кольцо. Гланды оказывают защитную функцию — оберегают дыхательные пути от болезнетворных бактерий. Заболевание также имеет название «рак гланд».

Онкология миндалин встречается редко, несколько чаще регистрируются случаи заболевания у мужчин, нежели у женщин. Преимущественно развитие болезни в возрасте от 50 до 75 лет.

Рак миндалин легко поддается диагностике, относится к новообразованиям, которые можно обнаружить при пальпации и визуальном осмотре ротоглотки у специалиста. Опухоль формируется из лимфоидной ткани, как правило не имеет четких границ, отмечается агрессивный рост и быстрое распространение. В преимущественном количестве клинических случаев рак миндалин поражает лишь одну часть парного органа, развитие рака на обеих частях происходит крайне редко.

Симптомы при раке миндалин

Опасность болезни кроется в бессимптомном течении на ранних этапах развития. Недомогание и першение больные склонны списывать на простуду и не обращаться в медицинский центр. Как правило, обнаружить развитие опухоли возможно лишь при пальпации и по результатам рентгенографии.

Признаки рака миндалин:

  • Сухость во рту, трудности с глотанием
  • Легкое недомогание, возникновение боли за ухом и в височной доле на стороне пораженной миндалины
  • Наличие сгустков крови в слюне, иногда с вкраплениями гноя
  • Чувство кома в горле
  • Проблемы с жеванием при приеме пищи
  • Возникновение неприятного запаха
  • Проблемы с дыханием
  • Неврологическое расстройство тройничного нерва
  • Болезненность при употреблении кислых продуктов
  • Развитие ран или мелких язв на поверхности миндалины (обнаруживается на приеме у отоларинголога при использовании специальных инструментов)
  • Шум в ушах
  • Беспричинная усталость, головные боли, чувство тошноты и позывы к рвоте

Онкология миндалин на любой стадии сопровождается общей слабостью в теле, повышенным потоотделением и высокой температурой тела. При возникновении данных симптомов следует немедленно обратиться в медицинский центр и пройти комплексное обследование у специалистов. Вовремя определенное заболевание и эффективное лечение обеспечивают высокие шансы на выздоровление.

Типы и стадии рака миндалин

В медицине определяют три основные формы рака миндалин:

  • Язвенная. Для данной формы рака характерно образование язвенных ран на гланде. Дефекты ткани провоцируют боль, ощущение першения и неприятный запах изо рта.
  • Инфильтративная. Наблюдается отечность миндалины, разрастание в размерах, ощущение кома в горле.
  • Папилломатозная. Опухоль имеет вид папилломы, разрастается над поверхностью миндалины.

Наиболее распространенной формой рака миндалины является язвенная, с формированием дефекта тканей на поверхности.

Стадии рака миндалин:

  • Первая стадия. Для начальной стадии рака характерно практически бессимптомное течение. Объем злокачественного новообразования не превышает 2 сантиметров, лимфоузлы в процесс не вовлечены. Обнаружить заболевание возможно при пальпации или рентгенографическом обследовании.
  • Вторая стадия. Опухоль занимает около 4 сантиметров. Возникает боль в горле, затрудняется глотание, жевание и речь. Вторая стадия классифицируется вовлечением лимфатических узлов, они становятся болезненными и объемными.
  • Третья стадия. Объем злокачественного новообразования занимает более 4 см, процесс сопровождается следующими симптомами: сильная боль, возникновение сгустков крови и гноя в слюне, повышение температуры тела и усиленное потоотделение. Новообразование распространяется за пределы миндалин, поражаются лимфатические узлы с обеих сторон. При диагностике обнаруживается большое количество ран и язв на миндалине.
  • Четвертая стадия. Масштаб опухоли превышает границы миндалины, наблюдается распространение опухолевого процесса на ротоглотку и кость черепа. Лимфатические узлы достигают критических масштабов, отмечается сильная болезненность головы и шеи. Процесс сопровождается вышеописанными симптомами, к ним присоединяется боль и кровоточивость десен, головокружение, тошнота и позывы к рвоте.

Диагностика рака миндалин

Первичная диагностика рака миндалин предусматривает осмотр у отоларинголога. Врач визуально осматривает полость рта, проводит пальпацию болезненных участков. Обнаруженное уплотнение в пораженной миндалине становится показанием для более тщательной диагностики и подозрением на рак.

Методы диагностики рака миндалин:

  • Магнитно-резонансная томография. Процедура не приносит вреда здоровью пациента и при этом является одной из наиболее информативных. На изображениях МРТ удается разглядеть новообразования мягких тканей и мышечного скелета даже минимальных размеров. Применение метода позволяет четко визуализировать границы и этап распространения опухолевого процесса.
  • Компьютерная томография. Послойное трехмерное сканирование области поражения позволяет визуально оценить наличие злокачественного новообразования на любой стадии.
  • Ларингоскопия. Метод исследования, который подразумевает ввод специального зеркала в глотку. При помощи света и инструментов удается рассмотреть состояние органов ротовой полости, оценить поверхность миндалин, отметить наличие язвенных ран на поверхности.
  • Биопсия. Проводится для определения характера опухолевого новообразования. Забор фрагмента патологически измененных тканей проводится при операции или ларингоскопии. Анализ на гистологию тканей отображает стадию и характер новообразования.
Читайте также:  Режется зуб мудрости как снять боль и о чём нужно знать

Лечение рака миндалин

Лечение рака миндалин предусматривает традиционные способы борьбы с онкологией. В зависимости от показаний, стадии и формы злокачественного новообразования специалисты разрабатывают план результативной терапии.

Химиотерапия используется как самостоятельный метод лечения или проводится перед операцией. Медикаментозная терапия влияет на замедление роста новообразования, что облегчает ход операции.

Хирургическое лечение предусматривает два варианта: частичное иссечение миндалин и соседних тканей, а также ларингэктомию. Ларингэктомия — полное удаление гортани. Оно проводится в том случае, когда альтернативные варианты лечения не имеет успеха.

Лучевая терапия — способ терапии при раке миндалин, предусматривает воздействие ионизирующими лучами на место локализации опухоли. Лучевая терапия назначается самостоятельно или может быть частью комплексного лечения.

Лечение рака миндалин в TomoClinic

Инновационные решения в TomoClinic

Лучевая терапия в TomoClinic предусматривает использование инновационных методик и приборов. Медицинский центр оснащен системой TomoTherapy HD, диагностическим комплексом Toshiba Medical Systems и линейным ускорителем Elekta Synergy. Современная аппаратура нацелена на локальное лечение опухоли с минимизацией влияния на окружающие ткани. Воздействие пучком ионизирующих лучей на опухоль оказывает разрушающее действие на раковые клетки.

Лечение лучевой терапией

Определение дозы ионизирующего излучения и количества курсов происходит на консилиуме специалистов смежных специальностей, который проводится для каждого пациента индивидуально. Совместная разработка тактики и плана лечения показывает высокие результаты выздоровления и выживаемости больных.

Протоколы лечения

Для ознакомления с международными протоколами лечения от организаций ESMO и NCCN вы можете пройти по ссылке (зарегистрироваться, скачать PDF-файл) и узнать более детальную информацию о терапии рака миндалин:

Факторы риска развития рака миндалин

Повлиять на формирование рака миндалины могут:

  • Курение
  • Излишнее употребление алкоголя
  • Труд, который связан с канцерогенными веществами
  • ВПЧ
  • Патологии костного мозга
  • Ранее перенесенные онкологические заболевания
  • Регулярные механические повреждения слизистой оболочки полости рта
  • Генные аномалии

Прогноз при раке миндалин

Прогноз дальнейшей жизни пациента всецело зависит от стадии, когда была обнаружена патология и примененного способа лечения. При раннем обнаружении и качественной терапии благоприятный прогноз имеют 75% пациентов.

Обращайтесь в онкологический центр TomoClinic для лечения рака миндалин, задавайте свои вопросы нашим специалистам по бесплатному номеру 0 (800) 30-15-03. Победим рак вместе!

Злокачественные опухоли ротоглотки

Эти опухоли возникают в пространстве, ограниченном сверху проекцией твердого неба на заднюю стенку глотки, снизу — уровнем корня языка. В этом пространстве могут возникать злокачественные опухоли из любой ткани и в любом месте, однако предпочтительной локализацией их является небной миндалины, мягкого неба и реже — задняя стенка глотки.

Злокачественные опухоли небной миндалины

Злокачественные опухоли, рак небной миндалины- это в подавляющем большинстве опухоли, поражающие только одну миндалину и возникающие у лиц 40-60 лет, однако описаны случаи возникновения этих опухолей у детей младше 10 лет. Мужчины болеют чаще женщин в отношении 4:1. Предрасполагающими факторами являются табакокурение, алкоголизм, атмосферные профессиональные вредности, сифилитическая инфекция.

Патологическая анатомия. Злокачественные опухоли, рак небной миндалины подразделяются на эпителиальные, соединительно-тканные и лимфоретикулярные. Разновидности этих классов опухолей отражены в представленной ниже классификации (по зарубежным публикациям).

Классификация злокачественных опухолей небных миндалин

а) эпителиомы покровного эпителия спиноцелюлярного типа;

б) эпителиомы трабекулярные спниоцелюляриого типа метатипического строения;

в) эпителиомы недифференцированного клеточного строения;

г) эпителиомы ороговеваюшие.

III. Саркомы и лимфосаркомы:

а) фасцикулярная саркома;

в) лимфоцитарная саркома с атипичными и переходными клетками;

г) гигантоклеточная фолликулярная саркома (болезнь Брилла — Симмерса).

а) эмбриональные (тератомы) саркомы;

б) дифференцированные саркомы;

е) ретикулоэнителиома (по G.Ardoin).

Эпителиомы миндалины относительно часто встречаются во всех стадиях — от незначительного поверхностного изъязвления без регионарной аденопатии до обширных и глубоких изъязвлений с массивной шейной аденопатией. Начало заболевания проходит незаметно, и рак миндалины долго остается незамеченным. Первые клинические проявления возникают, когда опухоль выходит за пределы миндаликого ложа и метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Именно появление плотного опухолевидного образования в области угла нижней челюсти привлекает внимание больного, и тогда он «вспоминает» еще и о том, что его беспокоят легкие боли в глотке, усиливающиеся при глотании и отдающие в ухо на этой же стороне. И только после этого больной обращается к врачу, перед которым могут предстать три разных формы заболевания:

1) язвенная в виде округлого кратера с неровными краями, дно которого покрыто гранулезными образованиями ярко-красного цвета;

2) пролиферативная, напоминающая ягоду ежевики, красного цвета, на широком глубоко внедряющемся в паренхиму миндалины основании;

3) криптогенная, напоминающая также ягоду ежевики, красного цвета, закупоривает крипту.

Указанные формы рака миндалины могут ускользнуть от внимания врача при беглом поверхностном осмотре и сойти за хронический казеозный криптогенный тонзиллит. Однако беспрепятственное введение в крипту пуговчатого зонда, легко проникающего в паренхиму миндалины, и окрашенность его кровью должно пробудить у врача задремавшую было онкологическую настороженность, что должно увенчаться с его стороны решительным действием — отправкой больного к ЛОР-онкологу.

Читайте также:  Симптомы язвы желудка проявления, основные причины и признаки заболевания

При более развитой стадии, когда миндалина достигает значительного размера, диссонирующего с размером противоположной миндалины, оталгия становится постоянной. Развитие опухоли в глубине крипты приводит к значительному увеличению объема миндалины, при этом мягкого неба смещается в противоположную сторону, остальные крипты зияют, а сама миндалина напряжена, отличается деревянистой плотностью и болезненна при пальпации. Регионарные лимфатических узлов также увеличены, плотны и спаяны с подлежащей тканью. Общее состояние больного на этом этане болезни остается практически хорошим, что также должно насторожить врача, поскольку при хроническом казеозном тонзиллите больные обычно жалуются на слабость, головные боли, повышенную утомляемость.

Терминальный период в испеченных случаях обычно наступает после 6-8 мес от первого проявления болезни. Больной кахексичен, бледен, резко ослаблен, оталгия проявляется нестерпимыми ушными болями. Такие же боли возникают при глотании, что заставляет больного отказываться от пищи. Обычно на этой стадии опухоль поражает корень языка, вход в гортань, шейные лимфатических узлов. Последние достигают значительных размеров, препятствуют движениям головы, сдавливают сосудисто-нервный пучок, что вызывает застойные явления в головного мозга. Сдавление увеличенными лимфатических узлов последних ЧН приводит к параличам иннервируемых ими мышц. Пораженные лимфатических узлов, распадаясь, влекут за собой смертельные аррозивные кровотечения из крупных шейных сосудов.

Лимфосаркома миндалины в стадии дебюта проявляется увеличением объема этого лимфоаденоидного органа. До тех пор, пока опухоль не достигла определенного размера, она не причиняет больному никаких расстройств. Затем появляются расстройства дыхания и глотания, а позже — нарушение голосообразования. Лишь после появления на шее пакетов увеличенных лимфатических узлов больной обращается к врачу. При фарингоскопии выявляется асимметрия зева, обусловленная значительным увеличением одной из миндалин, нередко в соотношении 3/5:1. Поверхность пораженной миндалины гладкая, иногда дольчатая, розового или красного цвета, мягко-эластической консистенции, в отличие от эпителиомы, которая придает миндалине деревянистую плотность. Особенностью саркомы небной миндалины является то, что длительно, в отличие от рака миндалины, глотательные движения остаются безболезненными, что нередко сбивает с толку врача, поскольку и гумма небной миндалины также протекает безболезненно. Почти одновременно с увеличением миндалины развивается регионарная аденопатия. Цепочка лимфатических узлов простирается от подчелюстной области, вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы до ключицы. лимфатических узлов мягко-эластической консистенции, безболезненны.

Медленное начало лимфосаркомы длится до тех пор, пока не возникает значительного поражения лимфатических узлов, дальше течение очень стремительно. небной миндалины достигает значительных размеров и перекрывает зев; дыхание, глотание и голосообразование резко затруднены. Одновременно возникают нарушения функции слуховой трубки. Очень быстро опухоль покрывается язвами и вторично воспаляется. Повышается температура тела, общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Генерализуется аденопатия: увеличиваются претрахеальные, паравазальные, медиастинальные и мезентериальные лимфатические узлы. Резко усиливается оталгия. Медиастинальные лимфатические узлы своим давлением на окружающие органы вызывают резкое ухудшение состояния больного. В состоянии нарастающей кахексии, общей интоксикации и при вторичных осложнениях больной погибает в течение первого года болезни.

Дифференциальную диагностику лимфосаркомы небной миндалины проводят с банальной гипертрофией одной из этих желез, которая обладает внешним сходством с этой злокачественной опухолью. В этих случаях гемограмма и миелограмма проясняют диагноз. Похожи на лимфосаркому небной миндалины туберкулезное се поражение, поскольку туберкулезная гранулема сопровождается регионарной лимфопатией. МБТ, инокулированная в небной миндалине, обусловливает ее прогрессирующую гипертрофию, и только микроскопическое исследование биоптата позволяет отдифференцировать эти два заболевания друг от друга. При сифилисе глотки во вторичном периоде увеличиваются обе миндалины, а в третичном периоде образование гуммы миндалины не сопровождается характерной для лимфосаркомы регионарной аденопатией. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду и тонзиллолигиаз, который, в отличие от лимфосаркомы, протекает с болевым синдромом. Аневризма внутренней сонной артерии иногда может симулировать опухоль ретроминдаликовой области; она имеет вид продолговатой припухлости, покрытой нормальной слизистой оболочки и пульсирующей при пальпации.

Ретикулосаркома небной миндалины как по клиническому течению, так и но значительной радиочувствительности приближается к лимфосаркоме. Так же как и эта опухоль, ретикулосаркома даст ранние метастазы в ближайшие и отдаленные органы, часто рецидивирует, несмотря на интенсивную лучевую терапию. Из всех морфологических разновидностей ретикулосарком наибольшей злокачественностью отличаются тератомы.

Фибробластическая саркома небной миндалины встречается очень редко и характеризуется безболезненностью в начальном периоде, увеличением одной из небной миндалины, поверхность которой испещрена бороздами и имеет красный цвет. Миндалина отличается значительной плотностью, регионарная аденопатия отсутствует. Пораженная миндалина в течение нескольких месяцев достигает гигантских размеров и изъязвляется. В этот период опухоль инфильтрирует все окружающие ткани — небные дужки, мягкого неба, стенки глотки и проникает в парафарингеальное пространство, где поражает сосудисто-нервный пучок. Распространение распадающейся кровоточащей опухоли в дорсально-каудальном направлении вызывает нарушение глотания, дыхания и голосообразова- ния и вскоре приводит к вынужденной трахеотомии. Прогрессирование заболевания приводит к метастазированию опухоли в шейные лимфатических узлов, которые достигают значительных размеров. Смерть наступает обычно при поражении внутренних органов от прогрессирующей кахексии при мучительных страданиях больного в течение нескольких недель.

Читайте также:  Как делают МРТ головного мозга, в каких случаях делают МРТ головы

Прогноз при злокачественных опухолях, раке миндалины варьирует от благоприятного (при ограниченных инициальных формах без метастазов) до пессимистичного (при наличии метастазов и экстерриторизации опу

Рак миндалин

В структуре злокачественных заболеваний ротоглотки более 57% случаев приходится на рак миндалин (лимфомы глоточного кольца). Миндалины представляют собой крупные скопления лимфоидной ткани, наиболее значимыми из которых являются три вида: небные, глоточная и язычная. Вся совокупность скоплений лимфоидной ткани формирует глоточное кольцо Пирогова-Вальдейера. Наиболее часто встречаются:

  • неоплазия глоточной миндалины — около 50% случаев;
  • рак небной миндалины — 34,5%;
  • язычной — 6,5%;
  • гортанной — 2,8%.

При этом может иметь место как одиночная опухоль, так и их сочетанное поражение. Онкология миндалин относительно редкое заболевание, чаще оно встречается у лиц мужского пола в возрасте 50-75 лет.

Факторы риска

  • Вирусная инфекция (ВПЧ16, ВИЧ/СПИД, Эпштейна-Барра).
  • Предшествующая лучевая или химиотерапия.
  • Хромосомные аберрации.
  • Табакокурение, употребление низкокачественных алкоголесодержащих напитков.

Макроскопически выделяют несколько форм роста образований:

  • Эндофитная: плоская или выбухающая (иногда с язвами).
  • Экзофитная: с наличием или отсутствием язв.

Эндофитная форма роста превалирует и встречается почти в 80% от всех случаев, когда обнаружена лимфома миндалины или глоточного кольца.

По распространенности выделяют несколько стадий процесса:

  • 1 — процесс ограничен глоточным кольцом, диаметр опухоли до 2 см.
  • 2 — от первой отличается только размером, диаметр — 2-4 см.
  • 3 — неоплазма распространяется на лимфатические узлы на шее.
  • 4 — процесс переходит на прилегающие органы и ткани (метастазы в гортань, евстахиевы трубы, носоглотку, кости черепа, более отдаленные органы).

Рак миндалин: симптомы

К общим признакам заболевания относятся: головокружение, кровоточивость тканей структур полости рта, слабость, тошнота, рвота, кахексия (истощение).

Вначале симптомы рака миндалин практически отсутствуют, и, соответственно, проблема редко распознается. Чаще пациенты жалуются на боль и затрудненность во время глотания, что в большинстве случаев расценивается как симптоматика ангины, против которой и проводится лечение. Нередко именно уплотнение лимфоузлов на шее является первичным поводом обращаемости к специалисту. Для рака небной миндалины в начальных стадиях характерен экзофитный (экспансивный) рост новообразования, который, при поражении слизистой оболочки, сменяется на инфильтративно-язвенную форму.

Как выглядит рак миндалины? Обычно это плотная опухоль бугристой туго-эластической консистенции, границы которой размыты. Степень ее увеличения варьируется в широких пределах, чаще диаметр превышает 3 см. Опухоль миндалины проникает в корень языка, мягкое небо и другие, окружающие ее органы. Ощущение дискомфорта при глотании усиливается, со временем он появляется во время кашля и даже в процессе разговора. В дальнейшем боли в области небной миндалины нарастают, нарушается тембр голоса, появляется неприятный запах изо рта, а при дальнейшем распространении новообразования возникают боли, отдающая в ухо, голову.

Характерным для рака миндалин является раннее метастазирование в регионарные лимфоузлы с их быстрым увеличением. Оно диагностируется в 70% случаев, вызывая периодические головные боли. Метастазирование в более отдаленные органы отмечаются в 22% случаев.

Изолированный рак язычной миндалины — относительно редкое явление. Значительно чаще она поражается в комбинации с другими миндалинами. Характерной особенностью ее поражения является утолщение корня языка, чаще узлового и реже диффузного характера. Сосочки языка становятся резко гипертрофированными. Консистенция ткани туго-эластическая. Слизистая оболочка тусклого цвета с белесым оттенком, шероховатая на ощупь. Имеют место мелкие точечные эрозии, значительно реже встречаются язвы на поверхности. В случаях, если пациент подозревает рак язычной миндалины, симптомы будут идентичны проявлениям других его форм.

Диагностика заболевания

Диагноз устанавливают, основываясь на результатах физикальных и инструментальных методов исследования (ларингоскопия, КТ, МРТ). В обязательном порядке проводят гистологическое исследование измененных тканей.

Рак миндалин: выживаемость

Прогноз выживаемости зависит от множества факторов: стадии процесса, ответа опухоли на лечение, общего и психологического состояния больного. При ранней диагностике вероятность благоприятного исхода составляет 70-80%.

Лечение рака миндалин

Терапия базируется на комплексном подходе с использованием всей совокупности методов лечения онкологической патологии:

  • Хирургия: с частичной резекцией миндалин и тканей, прилегающих к ним, или ларингоэктомия при широком распространении процесса.
  • Локальная лучевая терапия с использованием современных инновационных технологий проводится при невозможности оперативного вмешательства, при послеоперационных рецидивах или в комплексе с хирургическим лечением.
  • Химиотерапия может назначаться как в предоперационном периоде, так и после него на всех стадиях заболевания.

Опухоль миндалин: профилактика

Специфические методы профилактики, как таковые, отсутствуют. К общим мероприятиям, направленным на предупреждение неоплазии, можно отнести:

  • Адекватную гигиену полости рта.
  • Отказ от табакокурения и злоупотребления алкогольными напитками, особенно низкого качества.
  • Регулярный осмотр полости рта стоматологом на наличие папиллом, их лечение при обнаружении.
  • Минимизация контактов с канцерогенами.
  • Сбалансированный рацион питания, содержащий физиологические нормы пищевых нутриентов с исключением продуктов с пищевыми добавками и ГМО.

Важна и общая высокая настороженность в отношении онкологических заболеваний, что способствует более раннему обращению за консультацией к специалистам в случаях появления ранних неблагоприятных симптомов. Не занимайтесь поисками информации о том, как определить рак миндалин самостоятельно.

Ссылка на основную публикацию
ЯГОДИЦЫ — УПРАЖНЕНИЯ -Большая ягодичная — KalininaMaria — LiveJournal
Большая ягодичная мышца - Gluteus maximus Большая ягодичная мышца - это главный разгибатель бедра . Это самая большая и внешняя...
Эхинацея лечебные полезные свойства
ТОП-6 лечебных растений для повышения иммунитета В листьях, стеблях растений, цветках содержатся разнообразные витамины, которые укрепляют иммунную систему. Главное —...
Эхинацея пурпурная лекарственное растение, применение, отзывы, полезные свойства, противопоказания,
Эхинацея: польза и противопоказания при использовании Эхинацея — красивое растение, которое привлекает внимание яркими красками. Однако многие используют цветок не...
Ягоды замороженные Все о продуктах питания
Калорийность фруктов и ягод, описание, таблица калорийности на 100 грамм Фруктово-ягодный компонент – неотъемлемая часть полноценного рациона питания. Калорийность фруктов...
Adblock detector