Топирамат в сравнении с карбамазепином в качестве единственного лекарственного лечения при эпилепсии

Антиэпилептические препараты

Основа лечения эпилепсии — медикаментозная терапия. Для лечения эпилепсии применяют специальные антиэпилептические препараты (АЭП).

Что такое антиэпилептический препарат?

Препараты, применяемые в настоящее время для лечения эпилепсии во всем мире, называют антиэпилептическими препаратами (АЭП). Другие названия препаратов этого класса — противосудорожные препараты, противоэпилептические препараты или антиконвульсанты.

Что означают понятия монотерапия и политерапия?

В соответствии с современными принципами лечения эпилепсии, лечение начинается с монотерапии (применение одного антиэпилептического препарата).

В большинстве случаев лечение одним препаратом, правильно назначенным в соответствии с типом приступов и формой эпилепсии, позволяет полностью избавить больного от приступов или добиться значительного снижения частоты приступов. Добавление второго и третьего препарата в схему лечения может повысить эффективность терапии не пропорционально количеству принимаемых АЭП (прием 2х антиэпилептических препаратов повышает эффективность не более, чем на 10%, а прием 3х АЭП — не более чем на 5%; более 3х антиэпилептических препаратов назначать больному эпилепсией одновременно не целесообразно).

Все препараты имеют побочных эффекты, и переносимость лечения ухудшается, если больной получает одновременно несколько препаратов.

Препараты для лечения эпилепсии могут вступать в нежелательные взаимодействия друг с другом (и с другими лекарствами, которые принимает больной), что может привести к снижению эффективности и ухудшению переносимости лечения (как эпилепсии, так и других заболеваний).

Прием нескольких препаратов ежедневно приводит к тому, что больному становится сложнее точно выполнять рекомендации врача. Это может отрицательно отражаться на эффективности лечения в целом, поскольку больной начинает принимать препарат нерегулярно, не соблюдает время приема препарата.

Таким образом, преимущества монотерапии, в сравнении с политерапией, включают:

  1. Высокую эффективность.
  2. Меньшую вероятность побочных эффектов.
  3. Отсутствие нежелательных фармакокинетических взаимодействий антиэпилептических препаратов.
  4. Схема лечения более удобна для больного.
  5. Меньшую стоимость лечения.

По результатам большинства исследований монотерапия антиэпилептическими препаратами позволяет добиться прекращения эпилептических приступов в 65–70% случаев.

Лечение начинается с «препарата выбора» при данной форме эпилепсии. «Препарат первого выбора» — это препарат, который признан наиболее эффективным при этой форме заболевания и позволяет добиться уменьшение частоты приступов у большинства пациентов.

Если в данном индивидуальном случае препарат первого выбора оказывается не достаточно эффективным или больной плохо переносит лечение, врач постепенно снижает его дозу и одновременно вводит другой препарат (относящийся к препаратам первого или второго выбора при этой форме эпилепсии). В дальнейшем первый препарат полностью отменяется и больной получает второй препарат в виде монотерапии.

Однако, при тяжелых формах эпилепсии, когда не удается при приеме одного препарата добиться значительного снижения частоты приступов, для повышения эффекта от лечения больной должен получать политерапию (2 или, в крайних случаях, 3 антиконвульсанта).

При необходимости политерапии следует стремиться к выполнению следующих условий:

  • назначение комбинаций антиэпилептических препаратов с различными механизмами действия;
  • суточная доза первого из назначенных препаратов изменяется с учетом возможных лекарственных взаимодействий со вторым препаратом;
  • избегают сочетания антиэпилептических препаратов с выраженным седативным эффектом.

На какие группы делят антиэпилептические препараты

Комиссия по антиэпилептическим препаратам при Международной противоэпилептической лиге подразделяет все АЭП на старые (фенобарбитал и дифенин), промежуточные (сукцинимиды и бензодиазепины), базовые (вальпроаты и карбамазепин) и новые (ламотриджин, топирамат, окскарбазепин, леветирацетам, тиагабин, габапентин, фелбамат, прегабалин, зонисамид).

Препараты вальпроевой кислоты (вальпроаты) и препараты группы карбамазепина в настоящее время применяются наиболее часто и считаются препаратами «первого выбора» (базовые препараты). Карбамазепин — препарат выбора при фокальных формах эпилепсии, а вальпроаты наиболее эффективны при всех генерализованных формах эпилепсии, однако могут назначаться и при фокальных приступах, а также, если тип приступов точно не определен.

Основные механизмы действия АЭП

«Для того, чтобы осуществить свое противосудорожное действие, антиэпилептический препарат должен действовать на одну или несколько мишеней в головном мозге. Точкой приложения или мишенью действия антиконвульсанта могут быть ионные каналы, рецепторы нейромедиаторов, и транспортные белки или ферменты, участвующие в метаболизме нейромедиаторов. Результатом воздействия противосудорожных препаратов на различные мишени является снижение возбудимости мембраны нейронов. Несмотря на то, что все новые антиконвульсанты создавались с прицелом на определенную четкую мишень, в дальнейшем было доказано, что реальные механизмы их действия отличаются от первоначально заявленных.

Предполагается множество механизмов, посредством которых реализуется противосудорожное действие антиэпилептических препаратов (АЭП), однако они до сих пор не полностью изучены. Основные механизмы действия АЭП на уровне синапсов включают усиление ГАМКергической тормозной нейротрансмиссии, уменьшение глутаматергических возбуждающих влияний прямым путем или посредством ингибирования натриевых и кальциевых каналов, и взаимодействие с интрацеллюлярными сигнальными путями. Противоэпилептическое действие вигабатрина, тиагабина и вальпроата реализуется, главным образом, через ГАМКергические синапсы. Леветирацетам, топирамат, ламотриджин, карбамазепин, окскарбазепин, габапентин, прегабалин, фелбамат и зонисамид снижают глутаматергическую возбудимость. Кроме того, вальпроат, карбамазепин и окскарбазепин оказывают модулирующее влияние на внутриклеточные сигнальные пути. Несколько АЭП нового поколения, являющиеся производными применяемых в настоящее время препаратов, находятся в процессе развития. Будущие мишени для действия АЭП, нацеленного на снижение нейрональной возбудимости, могут включать ионотропные и метаботропные рецепторы ГАМК и глутамата, а также астроциты. Знания о мишенях и механизмах действия АЭП на уровне синапсов важны для улучшения существующих представлений о широком спектре клинической эффективности этих препаратов и для разработки будущих эффективных препаратов для лечения эпилепсии и других неврологических и психиатрических заболеваний (Landmark C.J., 2007).

Отличия старых и новых АЭП

Комиссия по антиэпилептическим препаратам при Международной противоэпилептической лиге подразделяет все АЭП на старые (фенобарбитал и дифенин), промежуточные (сукцинимиды и бензодиазепины), базовые (вальпроаты и карбамазепин) и новые (ламотриджин, топирамат, окскарбазепин, леветирацетам, тиагабин, габапентин, фелбамат, прегабалин, зонисамид).

Препараты вальпроевой кислоты (вальпроаты) и препараты группы карбамазепина в настоящее время применяются наиболее часто и считаются препаратами «первого выбора» (базовые препараты). Карбамазепин — препарат выбора при фокальных формах эпилепсии, а вальпроаты наиболее эффективны при всех генерализованных формах эпилепсии, однако могут назначаться и при фокальных приступах, а также, если тип приступов точно не определен.

Новые АЭП не уступают по эффективности препаратам предыдущих поколений, но значительно отличаются по безопасности и переносимости, имея большие преимущества над старыми АЭП. Соответственно, новые АЭП благоприятно влияют на качество жизни пациентов по сравнению со старыми АЭП.

Читайте также:  Чем лечить горло при беременности если болит горло в первом или втором триместре, перед родами, как

Новейшие — третьего поколения — противоэпилептические препараты

Резюме. Представлены сведения о 20 новейших противоэпилептических препаратах, а также информация о текущих клинических испытаниях с их применением

Основным компонентом в комплексном лечении эпилепсии является фармакотерапия — применение антиконвульсантов, или противоэпилептических (син.: антиэпилептических) препаратов (ПЭП). Напомним ряд ключевых положений фармакологического лечения при эпилепсии (Юрьев К.Л., 2004).

Цель фармакотерапии при эпилепсии — полное устранение эпилептических припадков при отсутствии побочных эффектов ПЭП. Этой цели удается достичь у 60% пациентов с эпилепсией, нуждающихся в лечении ПЭП. К сожалению, у многих пациентов наблюдается непереносимость побочных эффектов лекарственной терапии или резистентность к проводимому медикаментозному лечению.

Важное значение имеет монотерапия, поскольку при этом снижается вероятность развития побочных эффектов и исключаются проблемы, связанные со взаимодействием лекарств. Кроме того, монотерапия может быть дешевле, поскольку многие ПЭП (в основном традиционные) обладают способностью активации процессов биотрансформации в печени путем индукции энзимов, что приводит к снижению концентрации в плазме крови препаратов сопутствующей терапии и таким образом требует повышения дозы.

Выбор ПЭП зависит от типа припадков (специфического эпилептического синдрома), возраста пациента, сопутствующей терапии, а также переносимости, безопасности, эффективности ПЭП и ряда других важных факторов, в частности — механизма действия и фармакокинетических свойств ПЭП, особенно при политерапии заболевания.

Краткая история становления фармакотерапии при эпилепсии представлена ниже по J.G. Ochoa, W. Riche (2012).

Начало современных подходов к медикаментозной терапии эпилепсии относят к 1850 г., когда для лечения больных стали применять бромиды, основываясь на теории о том, что причиной этого заболевания является чрезмерное половое влечение.

В 1910 г. выявлено, что противоэпилептической активностью обладает фенобарбитал [phenobarbital, PB]*, который с этого времени и на долгие годы стал препаратом выбора в лечении эпилепсии. В дальнейшем были разработаны другие, подобные фенобарбиталу, препараты, включая примидон [primidone, PRIM].

В 1940 г. была установлена противоэпилептическая эффективность фенитоина [phenytoin, PHT], который с этого времени стал основным ПЭП первой линии терапии при парциальных и вторично-генерализованных эпилептических припадках.

В 1968 г. в клиническую практику был внедрен карбамазепин [carbamazepine, CBZ], вначале для лечения невралгии тройничного нерва, а позднее, с 1974 г. — парциальной эпилепсии.

С 1958 г. в качестве препарата первого выбора для лечения абсансов, не сопровождающихся генерализованными тонико-клоническими припадками, применяют этосуксимид [ethosuximide, ESX, ESM].

Вальпроевая кислота [valproic acid, VPA] (принятое в США название — вальпроат натрия [valproate sodium]) одобрена для применения в Европе с 1960 г., в США — с 1978 г., и в настоящее время широко применяется во всем мире. Она стала препаратом выбора при первично-генерализованной эпилепсии, а с 1990-х годов одобрена для лечения парциальной эпилепсии.

Перечисленные выше ПЭП, которые в настоящее время называют традиционными, или ПЭП первого поколения, были «оплотом» в терапии эпилепсии вплоть до 1990-х годов, когда были разработаны новые — второго поколения — ПЭП.

Стимулом к разработке новых ПЭП послужил тот факт, что у >30% пациентов при применении вышеуказанных 6 традиционных ПЭП (и ряда других препаратов, например таких, как клоназепам [clonazepam, CLN], ацетазоламид [acetazolamide, ACZ]) наблюдается резистентность к проводимому лечению или же, в случае достижения адекватного контроля припадков, развиваются серьезные или непереносимые побочные эффекты (McCabe P.H., 2000).

Начиная с 1990-х годов на мировой фармацевтический рынок были выведены 10 новых ПЭП (второе поколение). К этим препаратам относятся: 1) фелбамат [felbamate, FBM]; 2) габапентин [gabapentin, GBP]; 3) ламотригин [lamotrigine, LTG]; 4) топирамат [topiramate, TMP]; 5) тиагабин [tiagabine, TGB]; 6) окскарбазепин [oxcarbazepine, OXC]; 7) леветирацетам [levetiracetam, LVT или LEV]; 8) зонизамид [zonisamide, ZNS]; 9) клобазам [clobazam, CLB]; 10) вигабатрин [vigabatrin, VGB]. Считают, что преимуществами новых ПЭП по сравнению с традиционными являются высокая эффективность в сочетании с меньшей токсичностью, лучшей переносимостью и удобством применения (отсутствие необходимости проведения регулярного мониторинга концентрации препарата в крови) (Ochoa J.G., Riche W., 2012).

Первоначально новые ПЭП были зарегистрированы для применения в качестве дополнительной (add-on, adjunctive) терапии при медикаментозно резистентной (далее по тексту — резистентной) парциальной эпилепсии. В дальнейшем ряд новых ПЭП получил одобрение для применения в монотерапии (Юрьев К.Л., 2004).

К сожалению, внедрение в клиническую практику ПЭП второго поколения не решило окончательно проблему оптимального ведения пациентов с эпилепсией — по-прежнему в ≈30% случаев не удается достичь адекватного контроля припадков (Bialer M., 2006).

Такое положение вещей служит мощным стимулом к дальнейшему поиску новейших ПЭП.

В настоящее время при разработке новейших ПЭП используют 3 различных подхода (Luszczki J.J., 2009).

Первый заключается в химической и/или структурной модификации уже известных ПЭП. При таком подходе можно получить препарат, обладающий более выраженной противоэпилептической активностью и/или менее выраженными побочными эффектами по сравнению с предшественником.

Второй метод сводится к скринингу большого количества различных субстанций в отношении противоэпилептической активности в экспериментальных моделях эпилепсии (in vivo и in vitro). Такая техника позволяет открывать совершенно новые соединения, обладающие противоэпилептической активностью.

И, наконец, третий метод создания новейших ПЭП основывается на достижениях в изучении патофизиологических механизмов эпилептогенеза и нейрональной гипервозбудимости. К примеру, потенциальными кандидатами на роль ПЭП могут быть соединения, которые селективно ингибируют возбудительную нейротрансмиссию, либо активируют тормозные синапсы в головном мозгу.

В ряде случаев одновременно используют два или три метода поиска новейших ПЭП.

На сегодняшний день фармацевтическими компаниями уже разработаны 20 ПЭП следующего — третьего — поколения: бриварацетам [brivaracetam, BRI]; валроцемид [valrocemide, VLR]; ганаксолон [ganaxolone, GNX]; караберсат [carabersat, CRB]; карисбамат [carisbamate, CBM]; лакосамид [lacosamide, LCM] (прежние INN — эрльозамид, erlosamide); лозигамон [losigamone, LSG]; прегабалин [pregabalin, PGB]; ремацемид [remacemide, RMC]; ретигабин [retigabine, RTG]; руфинамид [rufinamide, RUF]; сафинамид [safinamide, SAF]; селетрацетам [seletracetam, SEL]; соретолид [soretolide, SRT]; стирипентол [stiripentol, STP]; талампанел [talampanel, TLP]; флуорофелбамат (fluorofelbamate, FFBM); фосфенитоин [fospheny­toin, FPHT]; эсликарбазепин [eslicarbazepine, ESL]; DP- вальпроевая кислота (DP-valproic acid, DP-VPA). Эти препараты продемонстрировали противоэпилептическую активность в доклинических исследованиях и в настоящее время находятся на фазе клинических испытаний или близки к этому (Luszczki J.J., 2009).

Для того чтобы получить представление о направленности и интенсивности клинических испытаний новейших ПЭП и, следовательно, о перспективах их внедрения в рутинную клиническую практику, мы провели поиск в американском метарегистре клинических испытаний ClinicalTrials.gov (подробнее о метарегистрах клинических испытаний — см. Юрьев К.Л., 2005) и проанализировали информацию об идентифицированных завершенных, прерванных и текущих рандомизированных клинических испытаниях (РКИ) новейших ПЭП по состоянию на апрель 2012 г. Также нами проведен поиск публикаций завершенных РКИ в электронном архиве Национальной медицинской библиотеки США (PubMed.gov). Результаты проведенной работы представлены в таблице (препараты ранжированы по количеству текущих РКИ).

Читайте также:  Пульмонологическое отделение
№ п/п ПЭП Количество текущих РКИ (ClinicalTrials.gov) Количество публикаций результатов РКИ (PubMed.gov) Основные изучаемые/изученные показания/эффекты/свойства
1 Валроцемид
2 Караберсат
3 Соретолид
4 Флуорофелбамат
5 DP-вальпроевая кислота
6 Лозигамон 5 I. Эпилепсия:
  • парциальная;
  • резистентная;
  • дополнительная терапия;
  • взрослые
  • парциальные, сложные парциальные или генерализованные тонико-клонические припадки;
  • резистентная
  • дополнительная терапия;
  • взрослые

II. Хорея Гентингтона

III. Болезнь Паркинсона

IV. Нейропротекция (в том числе при остром ишемическом инсульте)

V. Влияние на когнитивные и психомоторные функции

  • парциальная;
  • резистентная;
  • дополнительная терапия;
  • дети
  • безопасность, эффективность и фармакокинетика при применении внутривенно у пациентов нейрохирургического профиля, с черепно-мозговой травмой, эпилепсией или эпистатусом;
  • дети в возрасте старше 2 лет;
  • взрослые
  • частые бессудорожные припадки;
  • внутривенное введение;
  • взрослые

II. Фармакокинетика и лекарственные взаимодействия

  • парциальная;
  • резистентная;
  • дополнительная терапия;
  • взрослые

IB. Эпилепсия — инфантильный спазм (дети)

II. Посттравматическое стрессовое расстройство

IС. Эпилепсия — сравнение с кетогенной диетой у детей

II. Генерализованное тревожное расстройство

III. Гипералгезия, аллодиния

IV. Влияние на когнитивные функции

  • парциальная;
  • резистентная;
  • дополнительная терапия;
  • взрослые (18–65 лет)

II. Боковой амиотрофический склероз

III. Мультиформная глиобластома, глиома

IV. Болезнь Паркинсона

V. Влияние на ритм сердца

  • парциальная;
  • резистентная;
  • дополнительная терапия;
  • взрослые (18–75 лет)

IB. Эпилепсия — парциальная или синдром Леннокса — Гасто:

  • резистентная;
  • дополнительная терапия;
  • подростки (12–18 лет)

II. Постгерпетическая невралгия

  • парциальная;
  • резистентная;
  • дополнительная терапия;
  • взрослые (старше 16 лет)

II. Диабетическая нейропатия

III. Постгерпетическая невралгия

IV. Мигрень (профилактическое лечение)

  • парциальная;
  • резистентная;
  • дополнительная терапия;
  • монотерапия;

взрослые (старше 16–18 лет)

IB. Эпилепсия: парциальная;

  • резистентная;
  • дополнительная терапия;
  • дети (2–16 лет)

II. Постгерпетическая невралгия

III. Диабетическая нейропатия

  • парциальная;
  • резистентная;
  • дополнительная терапия;
  • монотерапия;
  • подростки и взрослые (16–75 лет)

IB. Эпилепсия фотосенситивная (взрослые, 18–60 лет)

IC. Эпилепсия — болезнь Унферрихта — Лундборга (Unverricht — Lundborg) у подростков и взрослых (16 лет и старше)

ID. Эпилепсия — открытое испытание препарата в качестве дополнительной терапии у детей (до 16 лет)

II. Постгерпетическая невралгия

III. Влияние на когнитивные функции

  • парциальная;
  • резистентная;
  • дополнительная терапия;
  • монотерапия;
  • подростки и взрослые (16–70 лет)

IB. Эпилепсия — открытое испытание препарата в качестве дополнительной терапии при парциальной эпилепсии у детей (от 1 мес до 17 лет)

IC. Эпилепсия — открытые испытания препарата при первично генерализованных тонико-клонических припадках у взрослых (16–65 лет)

ID. Эпилепсия — профилактика припадков при глиоме

IE. Эпилепсия — влияние на цикл сон — бодрствование, когнитивные функции и поведение, настроение и качество жизни

IF. Эпилепсия — безопасность, переносимость и эффективность внутривенной формы препарата

IG. Эпилепсия — фармакогенетическое исследование ответа на терапию препаратом

II. Мигрень (профилактическое лечение)

III. Болевой синдром: ноцицептивная боль (остеоартроз); хроническая нейропатическая боль (диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, фибромиалгия)

IV. Влияние на качество сна, возбудимость моторной коры, а также нейропсихологические эффекты у здоровых добровольцев

  • парциальная;
  • дополнительная терапия;
  • монотерапия; взрослые (старше 18 лет);
  • дети и подростки (от 1 мес до 16 лет)
  • первично генерализованные тонико-клонические припадки;
  • дополнительная терапия;
  • дети и взрослые (5–65 лет)

II. Болевой синдром:

  • ноцицептивная боль (после хирургических вмешательств различной локализации);
  • хроническая нейропатическая боль (центральная нейропатическая боль после инсульта, травм спинного мозга;диабетическая нейропатия; постгерпетическая невралгия;полинейропатия; лицевая боль;боль в нижней части спины (low back pain); фибромиалгия; вульводиния; синдром раздраженного кишечника и др.)

III. Двигательные нарушения:

  • эссенциальный тремор;
  • синдром беспокойных ног (Restless legs syndrome)

IV. Тревожные расстройства:

  • генерализованное тревожное расстройство;
  • обсессивно-компульсивное расстройство (дополнительная терапия при неэффективности селективных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина)

Из представленных в таблице данных видно, что 13 из 20 новейших ПЭП уже тестируются в текущих клинических испытаниях. Причем, эффективность, без­опасность и переносимость ПЭП третьего поколения изучаются не только при эпилепсии, но и в достаточно широком круге другой нервно-психической патологии (см. таблицу).

Клинические испытания ремацемида в настоящее время не проводятся. Однако препарат занимает второе место по количеству опубликованных результатов РКИ. Это можно объяснить следующим. В выводах систематического обзора Кокрановского сотрудничества, пересмотренного в 2010 г. (2 РКИ, 514 участников), отмечается, что возможность применения ремацемида в качестве ПЭП вызывает сомнения из-за умеренного влияния препарата на снижение частоты возникновения эпилептических припадков и высокой частоты его отмены (Leach J.P. et al., 2002; Юрьев К.Л., 2003).

Из новейших ПЭП, прегабалин — не только наиболее интенсивно изучаемый (250 РКИ), но и наиболее изученный на сегодняшний день препарат (138 публикаций).

К достаточно интенсивно изучаемым ПЭП третьего поколения можно отнести также лакосамид и ряд других препаратов (см. таблицу).

Отметим, что в настоящее время в Украине уже зарегистрированы препараты прегабалина (N03AX16**) и лакосамида (N03AX18).

Без сомнения, в скором времени в арсенале практикующих неврологов и психиатров можно ожидать появления и других представителей третьего поколения ПЭП.

*В статье приводятся международные непатентованные названия препаратов (International Nonproprietary Names/INN), рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения — www.whocc.no (за исключением препаратов флуорофелбамат и DP-вальпроевая кислота). При первом упоминании ПЭП в квадратных скобках приведено английское название и общепринятое в англоязычной литературе сокращение.

**Код препарата согласно унифицированной анатомо-терапевтической и химической классификации лекарственных средств — классификационной системе АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classification system): N — Средства, действующие на нервную систему; N03 — Противоэпилептические средства; N03A X — Прочие противоэпилептические средства (Компендиум 2011 — лекарственные препараты, 2011).

Энциклопедия

Лечение эпилепсии, антиэпилептические препараты

Препараты, применяемые в настоящее время для лечения эпилепсии во всем мире, называют антиэпилептическими препаратами (АЭП). Другие названия препаратов этого класса — противосудорожные препараты, противоэпилептические препараты или антиконвульсанты.

Попытки лечения эпилепсии предпринимались во все времена, с тех пор как стало известно о существовании этого заболевания. Однако, представления о происхождении этой болезни («священная болезнь» или проклятье богов) определяли основные методы лечения («магические» методы воздействия – заговоры, амулеты, специальные ожерелья, использование растений и животных, наделенных магическими свойствами, а также другие методы защиты от демонов, и духовная помощь больному – молитва). В дальнейшем стало применяться траволечение: в лечении эпилепсии использовались, преимущественно, сборы лекарственных трав с успокаивающим действием. Еще один распространенный метод лечения эпилепсии — применение металлов. Уже в Древней Греции в качестве «противосудорожного» препарата стала впервые применяться медь. Парацельс, возможно, был первым, кто применил для лечения эпилепсии ляпис (нитрат серебра) (а также для лечения желтухи и некоторых других болезней). В эпоху Возрождения для лечения «падучей болезни» широко применялись различные химические вещества, включая медь (наиболее часто), а также оксид цинка, нитрат серебра, ртуть, висмут и олово. Безусловно, все эти методы были мало эффективны, и эпилепсия считалась неизлечимым заболеванием.

Попытки лечения эпилепсии бромидами предпринимались ещё в XIX веке (в настоящее время бромиды в лечении эпилепсии практически не применяются в связи с низкой эффективностью). Однако первым «настоящим» антиконвульсантом считается фенобарбитал, который начал использоваться в лечении эпилепсии с 1912 года и в течение 40 лет был препаратом «первого выбора». С появлением фенобарбитала принципиально изменились представления об эпилепсии: оказалось, что это заболевание, против которого, как считалось, нет эффективного средства, подвластно лечению. У больных эпилепсией появился шанс получить полную свободу от приступов. Таким образом, фенобарбитал сыграл важную роль в истории – больные эпилепсией получили надежду на выздоровление. Однако, первая радость была омрачена, когда на фоне длительного лечения становились очевидными побочные эффекты этого препарата – заторможенность, сонливость, нарушение памяти и внимания, расстройство поведения и др. В дальнейшем появился фенитоин (дифенин). Этот препарат отличался выраженнымм «косметическими» побочными эффектами – огрубение черт лица, гиперплазия десен, выпадение волос, гирсутизм и др. Фактически, до 70х годов прошлого века препараты для лечения эпилепсии, которые были в распоряжении врачей, включали барбитураты (фенобарбитал и др.) и фенитоин. В связи с выраженными побочными эффектами этих антиэпилептических препаратов, а также в связи с тем, что эффекта в лечении удавалось достичь не у всех больных, продолжался поиск и создание других, более совершенных АЭП (и этот процесс продолжается и в настоящее время). В 70х гг были открыты антиэпилептические свойства вальпроевой кислоты и карбамазепина, и эти препараты постепенно вытеснили фенобарбитал, а вместе с ним другие барбитураты и фенитоин. Фенобарбитал прошел путь от «антиконвульсанта первого и единственного выбора» до того положения, которое занимает этот препарат в лечении эпилепсии в настоящее время (его рекомендуют только при судорогах новорожденных и как дополнительный препарат при политерапии в лечении резистентных к лечению, тяжелых форм эпилепсии). По рекомендациям Международной противоэпилептической лиги применение фенобарбитала в качестве препарата первого выбора в лечении эпилепсии, особенно у детей, противопоказано. Это обусловлено выраженным негативным действием фенобарбитала на когнитивные функции и поведение.

В настоящее время традиционные АЭП — вальпроаты и карбамазепин — занимают место препаратов первого выбора в лечении эпилепсии в большинстве стран мира, несмотря на то, что достаточно большая доля пациентов (не менее 30-35%) резистентна к этим препаратам.

Вальпроаты эффективны при всех генерализованных формах эпилепсии, в меньшей степени – при фокальных; карбамазепин назначается при фокальных эпилепсиях. Спектр действия карбамазепина уже, чем у вальпроатов, и препарат может вызывать аггравацию (ухудшать течение заболевания, провоцировать учащение приступов, появление приступов новых типов) при некоторых типах генерализованных приступов (например, абсансы и миоклонические приступы). Несмотря на то, что вальпроаты и карбамазепин до сих пор сохраняют лидирующие позиции (являются «золотым стандартом», «препаратами первого выбора») в лечении эпилепсии, они также иногда вызывают серьезные побочные эффекты и не достаточно эффективны более чем в 1/3 случаев.

Поиск еще более эффективных и хорошо переносимых антиэпилептических препаратов продолжался и в течение последних 10 лет привел к созданию поколения «новых» АЭП, к которым относятся топирамат, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, тиагабин, габапентин, фелбамат, вигабатрин, зонисамид, прегабалин, сультиам, лакозамид. Их создание базировалось на стандартах высокой эффективности и безопасности. Из этих препаратов в нашей стране зарегистрированы и применяются в лечении эпилепсии топирамат (топамакс), ламотриджин (ламиктал, ламитор), окскарбазепин (трилептал) и леветирацетам (кеппра), габапентин (нейронтин), прегабалин (лирика). Регистрация нового препарата – сложный многоступенчатый процесс, в ходе которого эффективность и переносимость препарата изучается в многочисленных исследованиях, вначале с участием здоровых добровольцев, затем – с участием больных эпилепсией. Эффективность нового АЭП первоначально оценивается в клинических испытаниях в качестве дополнительного препарата при резистентных формах эпилепсии, и только затем – при монотерапии. Многочисленные исследования показывают, что новые АЭП нередко не уступают традиционным препаратам по эффективности и часто превосходят их по переносимости. Однако, и они могут вызывать побочные эффекты и эффективны не во всех случаях.

Поэтому поиск антиэпилептических препаратов, обладающих максимально высокой эффективностью и хорошей переносимостью (поиск «идеального антиконвульсанта»), продолжается в настоящее время. По мнению ученых, “Идеальный” антиконвульсант должен иметь широкий спектр терапевтической активности (т.е. препарат должен быть эффективен при самых разных типах приступов). Кроме того, он должен отличаться очень хорошей переносимостью: не вызывать серьезных и угрожающих жизни больного побочных эффектов, не вызывать «привыкания», иметь положительное влияние (или не оказывать отрицательного влияния) на познавательные функции, настроение, поведение. Далее, препарат должен иметь хорошие фармакокинетические параметры (линейная и предсказуемая фармакокинетика (т.е. прямая зависимость концентрации препарата в крови от дозы препарата), предоставлять возможность быстрого и простого увеличения дозы, не оказывать влияния на ферменты печени, участвующие в метаболизме препарата. Препарат также должен быть удобен в применении, т.е. иметь широкий выбор лекарственных форм (сироп, таблетки, таблетки, раствор для в/в введения), в том числе, иметь формы прологированного действия, дающие возможность сократить частоту приема до 1-2 раз в день. В заключение, препарат должен отличаться доступной ценой.

К сожалению, “идеальный” антиконвульсант пока не синтезирован. Не исключено, что и создание его невозможно. Эпилепсии – группа различных заболеваний, в основе которых – различные механизмы развития приступов. Возможно, для каждой формы эпилепсии необходим свой особый «идеальный» антиконвульсант.

Однако, поиск идеального антиконвульсанта привел к значительному увеличению числа препаратов, имеющихся в арсенале эпилептолога. Таким образом, как для врача, так и для больного возможности выбора в лечении значительно расширились.

Ссылка на основную публикацию
ТОП-11 Сиропов от Сухого Кашля — Рейтинг 2020 Года
9 лучших лекарств от сухого кашля *Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер,...
ТОП 10 противовирусных препаратов для взрослых список лучших лекарств 2019
Организм должен бороться: почему не стоит тратить деньги на противовирусные препараты С началом осени дети и взрослые начинают болеть ОРВИ,...
ТОП 10 упражнений, чтобы убрать второй подбородок
Идеальный овал лица: 2 простых упражнения Оказывается, чтобы избавиться от второго подбородка, вам нужно потратить всего две минуты в день...
Топ-5 витаминов для здоровых суставов — рейтинг
10 лучших витаминов для костей и суставов Витаминные комплексы хорошо поддерживают суставы, кости и сухожилия, что несет пользу как для...
Adblock detector